All. 1 - ACCORDO PER L’ATTIVAZIONE DEL “SERVIZIO DI OSSIGENOTERAPIA IN REGIME DI DISTRIBUZIONE DIRETTA”

Dichiarazione sostitutiva requisiti ai sensi del DPR 445/2000

Il sottoscritto

nato a ( ) il

domiciliato per la carica ove appresso, in qualità di

della impresa

con sede in ( ), Via

pienamente consapevole della responsabilità penale cui va incontro, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi ovvero di atti contenenti dati non più rispondenti a verità,

dichiara di essere interessato a concludere l’Accordo per l’erogazione del sevizio di ossigenoterapia in regime di distribuzione diretta secondo le prescrizioni contenute nello Schema di Accordo ed attesta sotto la propria responsabilità:

(sub. A - Requisiti Generali)

di essere iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la/le seguente/i attività

e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per i concorrenti con sede in uno stato straniero indicare i dati di iscrizione nell’albo o nella lista ufficiale dello Stato di appartenenza):

numero di iscrizione

data di iscrizione

forma giuridica

sede

codice fiscale e partita iva

titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita, la residenza e il codice fiscale):

Nome	Cognome	Qualifica	Data nascita	luogo di nascita	residenza	C.F.

composizione azionaria o quote di partecipazione detenute dai singoli soci:

Nome	Cognome	Qualifica	Quota di partecipazione

di non trovarsi nelle condizioni di cui all’articolo 38 comma 1 del D. LGS 163/2006;

che nei propri confronti, quale legale rappresentante della società, non sussistono le cause di divieto, decadenza o di sospensione previste dall’art.67 del D.lgs. n. 159/2011 “Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove misure in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 delle lege 13 agosto 2010, n. 136”, e che le suddette cause di divieto, decadenza e sospensione non sussistono nei confronti dei soggetti di seguito elencati, ai sensi dell’art.85 del D.lgs. n. 159/2011 (n.b.: la suddetta dichiarazione deve riferirsi anche ai familiari conviventi):

Nome	Cognome	Qualifica	Data e Luogo di nascita	Residenza

(Barrare il punto relativo alla propria situazione)

che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell'anno precedente la data di pubblicazione del bando di gara;

che i soggetti cessati dalla carica non si trovano nella condizione prevista dall’art. 38 lett. c) del D.lgs. 163/2006 e dall’art.26, comma 1 lett. c), della L.R. Campania 3/2007;

che i nominativi e le generalità dei soggetti nei confronti dei quali sussiste la condizione di cui alla precedente lett. c) art. 38 comma 1 D LGS 163/06 e alla lett. c) dell’art.26, comma 1, della L.R. Campania 3/2007, cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti:

nome	Cognome	qualifica	data e luogo di nascita	residenza

e che per i predetti soggetti sono stati adottati atti e misure di dissociazione dimostrabili con la seguente allegata documentazione:

l’osservanza, all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;

di aver preso esatta cognizione della natura del servizio da erogare e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;

di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni e prescrizioni contenute nell’avviso e relativi allegati;

di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto delle condizioni contrattuali e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore;

di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata e di giudicare, pertanto, remunerativa la tariffa concordata;

di accettare che tutte le comunicazioni relative al presente procedimento vengano indirizzate al seguente indirizzo di posta elettronica certificata: ; indicare anche il numero di fax: ;

che l’impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti ed al fine di consentire alla stazione appaltante la verifica della regolarità con i versamenti dovuti nei confronti degli istituti I.N.P.S. ed I.N.A.I.L, comunica quanto segue:

Matricola INPS Sede competente ;

Codice ditta INAIL Sede competente ;

Indicazione della sede operativa: ;

(se le posizioni INAIL o INPS fossero più di una dovrà essere allegato il relativo elenco)

Totale Addetti al servizio, numero: ;

che il contratto collettivo nazionale applicato ai dipendenti è il seguente: ;

che l’impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo legislazione italiana o di quella dello stato di stabilimento. Ai sensi del D.lgs. 16/2012 conv. L.44/2012 costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all'obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili. Al fine di consentire alla stazione appaltante la verifica della regolarità fiscale, si comunica quanto segue:

Sede competente Agenzia dell’Entrate (indirizzo, fax o pec): ;

Volume d'affari superiore a 100 milioni di euro: si; no;

che l’impresa è in possesso di tutte le registrazioni e/o autorizzazioni previste dalla normativa vigente per la fornitura dei prodotti oggetto della presente fornitura;

che l’impresa ha ottemperato alle disposizioni della legge 68/1999 “norme per il diritto al lavoro dei disabili”;

(sub.B - Requisiti Specifici)

che l’impresa è in possesso di tutte le registrazioni e/o autorizzazioni previste dalla normativa vigente per la fornitura dei prodotti oggetto della presente fornitura e specificatamente autorizzazione alla produzione e/o alla commercializzazione di ossigeno medicale;

che l’impresa:

produce in proprio l’Ossigeno medicale

ovvero commercializza solo l’Ossigeno medicale; in tale caso indicare il/i produttori presso i quali si approvvigiona con relativo AIC.

che l’impresa utilizzerà un parco automezzi idoneo e sufficiente per lo svolgimento del servizio del servizio di ossigenoterapia richiesto;

che l’impresa dispone di personale tecnico idoneo per le attività di coordinamento, distribuzione e assistenza agli utenti del servizio;

che l’impresa dispone di polizza assicurativa per R.C., avente massimale non inferiore a € 5 milioni, a copertura di danni derivanti dall’esercizio delle attività connesse al servizio affidato;

che l’impresa disporrà di un deposito sul territorio campano per l’espletamento del servizio richiesto.

che l’impresa si impegna a rilasciare al momento della conclusione dell’Accordo, apposita dichiarazione liberatoria di cui all’art. 4.7 dell’Accordo.

Si avvisano i concorrenti che, ai sensi dell’art. 76 d.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 «Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso».

, lì

TIMBRO E FIRMA

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Istruzioni per la compilazione Il presente documento è in formato “modulo per la compilazione”; Il documento permette la sola compilazione dei campi in grigio; Nei casi in cui sia ammissibile una lista di valori tra cui scegliere, il documento propone un menu a tendina da cui deve essere selezionato il valore applicabile; Per ogni tabella è previsto un tasto “+”, tramite il quale possono essere aggiunte righe alla tabella, ed un tasto “-“, tramite il quale può essere eliminata l’ultima riga della tabella.

Far riferimento alle istruzione di compilazione riportate in calce al presente documento.

La dichiarazione deve essere effettuata da un legale rappresentante o da un procuratore speciale. In quest’ultimo caso deve essere fornito dall’impresa la procura speciale da cui trae i poteri di firma